Displasia dell’anca: chirurgia.

"La scelta del trattamento per la displasia dell'anca si basa sulla selezione del paziente. L’opzione chirurgica più appropriata viene scelta considerando l’età del soggetto, il quadro clinico e quello radiografico..."

Trattamento chirurgico della displasia dell’anca

Qual è l’intervento migliore per la displasia dell’anca?

La scelta del trattamento per la displasia dell’anca si basa sulla selezione del paziente. L’opzione chirurgica più appropriata viene scelta considerando l’età del soggetto, il quadro clinico e quello radiografico. Per comprendere a pieno questi trattamenti occorre avere una precisa conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica della regione anatomica.
Gli interventi per la displasia dell’anca possono essere classificati in [Vezzoni A, 2000]:

    • ricostruttivi
    • sostitutivi
    • palliativi

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Quali sono gli interventi ricostruttivi?

Gli interventi ricostruttivi mirano a ripristinare la corretta biomeccanica dell’articolazione evitando lo sviluppo o la progressione di danni articolari irreversibili. È possibile correggere le alterazioni anatomiche diagnosticando la malattia in età compresa tra i 3 e i 9 mesi. L’anca risulterà più stabile con conseguente miglioramento dei segni clinici e radiografici.
A tale scopo vengono proposte due tipologie d’intervento:

    • Sinfisiodesi pubica giovanile
    • Duplice osteotomia pelvica DPO

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Cos’è la Sinfisiodesi Pubica Giovanile?

L’obiettivo della sinfisiodesi pubica giovanile è d’incrementare la copertura acetabolare sfruttando il potenziale d’accrescimento dell’animale.
La precocità della diagnosi e del trattamento chirurgico sono due punti fondamentali per la riuscita dell’intervento. Il cucciolo predisposto alla displasia dell’anca presenta un indice di distrazione maggiore di 0.7 [Lust G, et al, 1993]. L’esecuzione di questa procedura in animali oltre i 5 mesi di vita è risultata inefficace a causa dello scarso potenziale di crescita residuo [Dueland et al, 1998; Dueland et al, 2001].
Durante lo sviluppo scheletrico, la parte craniale della sinfisi pubica contribuisce alla formazione della porzione ventrale dell’acetabolo mentre il margine acetabolare dorsale risulta di competenza del ramo pubico caudale.
La cauterizzazione della parte craniale della sinfisi pubica viene eseguita allo scopo di arrestare lo sviluppo del ramo pubico craniale e quindi della porzione ventrale del bacino. Il ramo pubico caudale continuando a crescere determina la ventroflessione dell’acetabolo.
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Cos’è la Duplice osteotomia pelvica DPO?

La Duplice Osteotomia Pelvica (DPO) è indicata in modo particolare nella displasia di tipo acetabolare, in cui l’eccessiva inclinazione del bordo acetabolare dorsale (DAR) genera forze che possono predisporre alla lussazione. Per ridurre l’inclinazione del DAR a 0° vengono eseguite tre osteotomie rispettivamente a livello di pube, ischio e ileo. Tale procedura isola il segmento acetabolare e permettere la successiva rotazione assiale. Per questo tipo di opzione chirurgica sono disponibili in commercio una serie di placche per l’ileo con diversa angolazione. L’inclinazione del bordo acetabolare dorsale, misurabile nella radiografia in proiezione DAR, rappresenta un indice affidabile del grado di rotazione assiale da applicare al segmento acetabolare.
La DPO fornisce dei risultati ottimi quando si effettua una buona selezione del paziente, una corretta esecuzione della tecnica chirurgica ed un adeguato periodo di convalescenza. I cani displasici così trattati presentano un recupero funzionale completo con arresto della malattia articolare degenerativa. Il candidato ideale ha un’età compresa tra i 5 e i 9 mesi e deve presentare un riempimento acetabolare assente o minimo, un bordo acetabolare dorsale integro e un’inclinazione del DAR compreso tra 10 e 20°. In seguito al consolidamento dell’osteotomia pelvica, si assiste ad una diminuzione della lassità articolare. Nella successiva valutazione clinico-radiografica del paziente si apprezza, generalmente, la diminuzione dell’angolo di riduzione e dell’indice di distrazione [Slocum B, Slocum TD, 1998a].
La coartazione della capsula articolare, conseguente alla neutralizzazione delle forze di stiramento, fornisce maggiore stabilità all’articolazione dell’anca. Se l’intervento viene eseguito su candidati non ideali, il recupero funzionale è in relazione al grado di riempimento acetabolare e alla gravità delle lesioni a carico del DAR.

Approfondimento Duplice Osteotomia Pelvica (DPO)  
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Quali sono gli interventi palliativi?

I pazienti destinati a interventi palliativi sono cani sintomatici che presentano coxartrosi di grado variabile, tali da determinare l’esclusione degli animali stessi dalla chirurgia preventiva. Gli interventi tardivi mirano ad eliminare il dolore articolare e migliorare la qualità di vita dell’animale. A tale scopo vengono proposte le seguenti procedure:

    • DAR Artroplastica
    • Ostectomia della testa e del collo femorale
    • Interventi chirurgici sul muscolo pettineo
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Cos’è la DAR Artroplastica?

L’artroplastica DAR fornisce un supporto osseo dorsale alla testa del femore limitando il dolore causato dallo stiramento della capsula articolare. La tecnica si basa sul prelievo dall’ala iliaca di osso cortico-spongioso che viene successivamente posizionato con un punto di sutura sopra la porzione capsulare adiacente al margine acetabolare dorsale; vengono poi sistemate altre striscie cortico-spongiose dorsalmente allo scopo di favorire il processo di osteointegrazione. La DAR artroplastica veniva considerata un’opzione terapeutica utile nei pazienti sintomatici di età inferiore ai 18 mesi ma non impedisce l’evoluzione artrosica dell’articolazione. Per tale motivo questa tecnica è stata abbandonata a favore della protesi d’anca, opzione dai risultati più certi e prevedibili.
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Cos’è l’Ostectomia della testa e del collo del femore (FHNO)?

L’ostectomia della testa e del collo femorale (FHNO) si propone di rimuovere completamente la testa e il collo femorale per evitare il contatto con il bordo acetabolare mediante l’interposizione di tessuto fibroso neoformato (fig. 13). L’ipometria, o accorciamento dell’arto, viene compensata con un’estensione maggiore dell’articolazione del ginocchio e del garretto; nonostante ciò persiste una lieve anormalità durante la deambulazione.
Questo intervento trova indicazione nel caso in cui l’integrità articolare dell’anca sia gravemente compromessa. I candidati sono soggetti di taglia piccolo-media affetti da displasia dell’anca (Setter, Cocker) o in soggetti di taglia grande che, per motivi economici, non possono fruire dell’opzione protesica. Questo intervento è anche consigliato nei cani di taglia piccola affetti da necrosi asettica della testa del femore (approfondimento alla scheda “Necrosi asettica della testa del femore”)
Il periodo post-operatorio deve essere coadiuvato da una fisioterapia riabilitativa adeguata allo scopo d’incoraggiare il paziente ad usare l’arto operato e ridurre al minimo l’ipotrofia muscolare. Generalmente il soggetto inizia ad appoggiare l’arto dopo 5-7 giorni e dopo 3 settimane si sostiene parzialmente. Il proprietario deve essere informato della lunga convalescenza, infatti i pazienti trattati con FHNO raggiungono il risultato clinico definitivo solo dopo un lungo periodo di tempo.
I risultati dell’ostectomia della testa e del collo del femore dipendono dalla taglia del cane e dall’attività a cui è destinato; nei cani toy affetti da necrosi asettica della testa del femore, il recupero funzionale è molto buono, favorito dal ridotto peso e dalla contenuta attività che usualmente svolgono queste taglie di cani.
Diversi sono i risultati nei cani grandi e giganti nei quali l’intervento di FHNO pur determinando solitamente una notevole riduzione della sintomatologia algica, non riesce a riportarli ad un’attività fisica soddisfacente. Nei cani da caccia e da lavoro, per i quali i proprietari si aspettano delle prestazioni di alto livello, e nei cani di peso consistente, il pieno recupero funzionale è impossibile. La prognosi è comunque sicuramente più favorevole nei soggetti magri e attivi che vengono sottoposti alla fisioterapia riabilitativa nel periodo post-operatorio [Vasseur PB, 1998].

Ostectomia monolaterale di un Jack russel affetto da necrosi asettica della testa del femore - michele d'amato

Ostectomia monolaterale di un Jack russel affetto da necrosi asettica della testa del femore

 

 

Ostectomia bilaterale - michele d'amato

Ostectomia bilaterale

 

 

Gli interventi sui muscoli (Pettinectomia e PIN tecnique) funzionano?

Negli ultimi decenni è stata proposta un’ampia varietà di interventi chirurgici sul muscolo pettineo, fra cui la miectomia, la miotonia, la tenectomia e la tenotomia. Tutte queste procedure mirano ad alleviare la tensione prodotta dal muscolo pettineo e trasmessa all’articolazione dell’anca, limitando temporaneamente il dolore. Diversi studi hanno dimostrato che né la miotomia né la miotonia del pettineo sono in grado di prevenire lo sviluppo della malattia articolare degenerativa.
Infine nel 1995 è stata proposta la “PIN tecnique”, che associa la miectomia del m.pettineo alla tenotomia del m.ileopsoas e alla nevrectomia della capsula articolare allo scopo di ridurre il dolore associato alla malattia (Ballinari U., Montavon PM, 1995).
Non si può prevedere la durata degli effetti vantaggiosi di questi interventi, quindi è possibile attribuirvi soltanto un valore limitato e temporaneo nel trattamento della displasia. I pazienti sembrano avere una riduzione del dolore temporanea per poi ritornare alla situazione precedente alla chirurgia, in pochi mesi.
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Interventi sostitutivi per la displasia dell’anca.

Gli interventi sostitutivi mirano a ripristinare una funzionalità articolare completa.
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Cos’è la Protesi totale d’anca?

La protesi totale d’anca consente di recuperare la completa funzionalità dell’arto e la normale ampiezza dei movimenti articolari, eliminando il dolore. Tale procedura trova indicazione in caso di displasia dell’anca, lussazione d’anca traumatica non riducibile, fratture complesse della testa e del collo femorale.
La protesi totale d’anca rappresenta il trattamento d’elezione in animali adulti affetti da grave coxartrosi e in animali al termine dell’accrescimento (9-12 mesi di età) affetti da una grave lussazione della testa femorale.
Analogamente alla Medicina Umana, sono disponibili per il cane due diverse tipologie di protesi d’anca: cementata e non cementata.
Le prime utilizzano il Polimetilmetacrilato (PMNA) per ottenere l’ancoraggio dello stelo e della coppa protesica [Olmstead ML, 1983; Olmstead ML, 1987; Bardet JF, Letournel E, 1995; Bardet JF, 2004; Liska WD, 2004].
Il modello non cementato è invece basato sul sistema d’applicazione a pressione detto press fit, ispirato al modello di De Young. L’osteointegrazione avviene solitamente nelle settimane successive all’intervento e assicura la stabilità dello stelo e della coppa. [De Young DJ & De Young BA, 1992; Montgomery, 1992; Marcellin-Little DJ & De Young BA et al, 1999; Marcellin-Little & De Young, 2004; Montavon & Tepic, 1998; Montavon, 1998]. (fig. 15)
La protesi non cementata presenta il vantaggio di evitare i problemi legati all’utilizzo del cemento quali mobilizzazione degli impianti, infezioni, necrosi ossea da ipertermia nella fase di polimerizzazione ed estrema difficoltà di revisione chirurgica. Infatti, in caso di lussazione a causa di un errato posizionamento degli impianti è necessario reintervenire in modo invasivo e il rischio d’insuccesso è molto elevato a causa della presenza del PMNA. La protesi non cementata, invece, non presenta tale difficoltà, in quanto l’assenza del cemento permette un riposizionamento degli impianti più semplice.
Orientando correttamente lo stelo e la coppa protesica si minimizza il rischio di lussazione (Cross & Newell, 2000; Cross et al, 2000; Dyce, 2000).
La chirurgia protesi dell’anca, grazie ai notevoli passi avanti tecnologici degli ultimi anni, è attualmente il “Gold standard” nella chirurgia della displasia dell’anca del cane.
Nella nostra struttura eseguiamo tale tecnica con successo da oltre 10 anni.
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Grave displasia dell'anca in un Labrador retriever di 14 mesi - Michele d'Amato

Grave displasia dell’anca in un Labrador retriever di 14 mesi

 

Immagini post operatorie della protesi totale d'anca non cementata - michele damato

Immagini post operatorie della protesi totale d’anca non cementata

 

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PUNTI CHIAVE

1. SINFISIODESI PUBICA
    • Efficace se eseguita tra i 3 e i 5 mesi di età
    • Diagnosi precoce mediante stima dell’indice di distrazione (>0.7)
    • Intervento poco invasivo
2. DUPLICE OSTEOTOMIA PELVICA
    • Pazienti tra i 5 e i 9 mesi di età esenti da malattia articolare degenerativa
    • Inclinazione del DAR compresa tra 10° e 20°
    • Cartilagine articolare integra
    • Riempimento acetabolare assente o minimo
    • Arresta la progressione dell’osteoartrosi
3. DAR ARTROPLASTICA
    • Pazienti con età inferiore ai 18 mesi
    • Pazienti esclusi dalle chirurgie ricostruttive
    • Limita il dolore ma non previene la progressione dell’artrosi
4. OSTECTOMIA DELLA TESTA E DEL COLLO FEMORALE
    • Pazienti con grave sublussazione o severa coxartrosi o affetti da Necrosi asettica della testa del femore
    • Indicata nelle situazioni in cui non risulta eseguibile la protesi d’anca
    • Residua una deambulazione anomala per l’ipometria dell’arto
5. INTERVENTI SUI MUSCOLI
    • Riduzione temporanea del dolore (pochi mesi)
    • Non prevengono la progressione dell’osteoartrosi
6. PROTESI TOTALE D’ANCA
    • Pazienti a partire 8-9 mesi di età con grave sublussazione d’anca
    • Pazienti adulti con severa coxartrosi
    • Impianti disponibili per cani da media a grande taglia
    • Ripristino completo dei movimenti articolari
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